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Uveiti

QUANDO L’OCCHIO E’ INFIAMMATO “ DAL DI DENTRO ”
 

Con il termine uveite viene indicato un processo infiammatorio a carico esclusivo o prevalente della tunica media dell’ occhio, la cui classificazione effettuata in base alla sede permette di distinguerle in anteriori ( Iriti ), intermedie ( Cicliti ) e posteriori ( Corioiditi ). Altro criterio classificativo è la evolutività, in base alla quale distinguiamo uveiti acute, recidivanti e croniche.

 

Le uveiti anteriori interessano principalmente l’iride ( Iriti ).

 

Possono avere eziologia virale, più frequentemente; batterica, ed in tal caso manifestarsi in forma acuta o cronica; parassitaria; immunopatologica oppure far parte delle cosiddette forme ‘’focali’’ ossia focolai infiammatori extraoculari più o meno clinicamente silenti che determinano attraverso l’ immissione in circolo di tossine una flogosi dell’ uvea. Le affezioni più frequentemente sospette di esserne responsabili sono i focolai tonsillari, sinusali, annessiali, prostatici, nonché i granulomi dentali o le affezioni croniche del parodonto.

 

Le forme batteriche acute più frequentemente riscontrate sono quelle da streptococco β-emolitico ( in corso di scarlattina ), meningococco, gonococco e salmonella tiphi; queste forme hanno un andamento meno aggressivo e per lo più causano esiti modesti. Assai più aggressive sono le uveiti anteriori da proteus, da pseudomonas aeruginosa e da bacillus subtilis, di difficile trattamento data l’elevata antibioticoresistenza.   

 

L’ eziologia più frequente delle uveiti batteriche croniche è invece quella tubercolare ( 30% dei casi ); in tal caso la flogosi può manifestarsi in forma aspecifica, indistinguibile dalle uveiti anteriori croniche da causa ignota tranne che per la bilateralità e l’ associazione con una sclero-cheratite o con una cheratite interstiziale. L’ uveite tubercolare può altresì manifestarsi in forma nodulare ( detta così per la presenza di piccoli noduli della grandezza di una capocchia di spillo, biancastri e avascolari ) o come tubercoloma irido-ciliare cioè una massa giallastra, monolaterale, a margini netti, nulla o poco vascolarizzata.

 

Le altre cause di uveiti batteriche croniche sono rappresentate dalla lue acquisita, dalla lebbra e dalla brucellosi.

 

Tra le uveiti virali le più frequenti sono senz’ altro quelle da herpes simplex ed herpes zoster. Le prime possono essere primitive o secondarie ad una cheratite e vengono diagnosticate mediante analisi dell’ umor acqueo in seguito a paracentesi con conseguente isolamento del virus, ma più spesso del titolo anticorpale specifico. Quelle da herpes zoster hanno insorgenza acuta e risoluzione molto lenta.

 

Le altre uveiti virali si verificano in corso si influenza, parotite, varicella, rosolia e morbillo ed hanno evoluzione benigna se non in presenza di una concomitante immunodepressione.

 

Tra le uveiti parassitarie la più frequente è quella da oncocercosi, assai diffusa in Africa e America Centrale e trasmessa dalla mosca nera che rappresenta il vettore del nematode che ne è responsabile. In tal caso le filarie sono osservabili in camera anteriore, liberamente fluttuanti.

 

Le uveiti a patogenesi immunopatologica sono quelle da pneumoallergeni, da pollini e l’ uveite facoanafilattica, la quale si manifesta dopo un periodo di latenza di circa due settimane in soggetti con pregresso trauma del cristallino. In questo caso le proteine autologhe del cristallino mostrano un potere antigenico dovuto probabilmente al fatto che tali proteine sono normalmente segregate dalla capsula e non vengono mai in contatto con il sistema immunitario, perciò non riconosciute come ‘’self’’. Quando, in seguito ad un trauma, questo contatto avviene esse vengono considerate come eterologhe, scatenando una reazione autoimmunitaria.

 

Altre patologie nel corso delle quali possiamo riscontrare flogosi irido-ciliare sono la spondilite anchilosante, il morbo di Still, la sindrome di Reiter, la sarcoidosi, la psoriasi e la malattia di Bechet.

 

Clinicamente l’ uveite anteriore acuta si manifesta con un quadro prodromico costituito da dolore orbitario, fotofobia e lacrimazione ( sensazione di lacrima calda ) e, in seguito, da un quadro clinico rapidamente ingravescente dominato da riduzione del visus e spiccato dolore bulbare; la forma cronica è caratterizzata da un quadro sintomatologico più sfumato con fotofobia modesta e dolore non molto vivo ( a differenza della dolorabilità che è spiccata ).

 

All’ ispezione diretta o strumentale la pupilla appare miotica e l’iride congesta ( iride fosca ). Sono presenti inoltre iniezione pericheratica, pliche della Descemet, fenomeni essudativi con positività del fenomeno di Tyndall e precipitati sull’endotelio corneale che, nel caso di uveite acuta, appaiono piccoli, bianchi e dispersi, mentre nella forma cronica sono meno numerosi, più grossi, grigiastri e assumono disposizione triangolare con apice al centro della cornea e base al limbus inferiore ( depositi a grasso di montone). Proteine e leucociti, inoltre, possono depositarsi sull’ iride creando sinechie che nelle forme croniche sono assai più tenaci che in quelle acute.

 

Nelle uveiti intermedie, invece, la flogosi interessa prevalentemente la coroide nella sua porzione ciliare ( Cicliti); esse sono nella maggior parte dei casi criptogenetiche, ma tra le cause più comuni riconosciamo la sarcoidosi e l’ herpes simplex.

I sintomi più comuni sono calo del visus e senso di annebbiamento.

 

All’ esame strumentale il reperto tipico è un essudato soffice, bianco, vaporoso sulla corpo ciliare e in prossimità dell’ora serrata, ed un intorbidamento del vitreo anteriore. La malattia può complicarsi con cataratta sottocapsulare posteriore e edema cistoide della macula.

Le uveiti posteriori sono quelle in cui il processo infiammatorio si localizza a livello della porzione più posteriore della coroide, a diretto contatto con la retina e il vitreo ( Coroiditi).

 

Tra quelle ad origine batterica annoveriamo quella tubercolare, quella da lue congenita e acquisita. La forma tubercolare può essere acuta, detta anche disseminazione miliare della coroide, di scarsa importanza, e cronica, caratterizzata dalla presenza di noduli e aree atrofiche, poco pigmentate, che non sono altro che vecchi noduli riassorbiti. L’ uveite in corso di lue congenita determina il cosiddetto aspetto a sale e pepe del fondo oculare, mentre in caso di lue acquisita si riscontrano essudati perivascolari e manicotti biancastri di gliosi.

 

Le uveiti virali comprendono quelle da herpes zoster e da citomegalovirus e quelle in corso di rosolia, mentre tra quelle micotiche la più frequente è senz’ altro quella da histoplasma capsulatum, un micete che viene trasmesso per via aerea e dal polmone si propaga dapprima al fegato e di qui al circolo generale. In queste condizioni si ha la formazione di piccoli granulomi in sede retro equatoriale, che successivamente si atrofizzano dando luogo a cicatrici tondeggianti; in seguito inizia l’ interessamento del polo posteriore sotto forma di sollevamento maculare di colorito biancastro. L’ affezione esita in una cicatrice maculare di solito di notevoli dimensioni.

 

Le forme parassitarie possono essere causate da protozoi ( toxoplasma gondii, plasmodium malariae, entamoeba histolitica ), oppure da elminti ( onchocerca volvulus, toxocara canis, toxocara cati, taenia ecchinococcus, tenia solium ). L’ unica importante per la sua frequenza e gravità è la toxoplasmosi, che assume connotazioni diverse a seconda che sia congenita o acquisita. Si presenta come una corioretinite cicatrizzante al polo posteriore con il vitreo sovrastante la lesione corpuscolato. E’ caratteristica la presenza di un’ area cicatriziale rotondeggiante biancastra. La diagnosi è , oltre che clinica, sierologica: si può ricorrere al test di Sabin o alla titolazione degli anticorpi mediante immunofluorescenza. 

 

La sintomatologia delle uveiti posteriori è completamente diversa rispetto a quelle anteriori; i sintomi soggettivi sono dovuti principalmente alla localizzazione del processo. Si và dalla asintomaticità , per passare ad una semplice condizione di annebbiamento, fino la presentarsi di una importante diminuzione del visus quando il processo corioretinico interessa la retina e particolarmente il polo posteriore. Sintomi correlati sono il dolore oculare ( non sempre presente ) e le miodesopsie dovute alla concomitante corpuscolatura del vitro per subentrata sofferenza infiammatoria dello stesso.

 

All’ esame strumentale la malattia si rende evidente con intorbidamento del vitreo e lesioni a focolaio del fundus.v

 

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17 aprile 2021

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