QUANDO LE LACRIME SONO QUALITATIVAMENTE O QUANTITATIVAMENTE SCARSE
L’occhio secco (dry eye) rappresenta una situazione patologica caratterizzata da alterazione quantitativa o qualitativa delle lacrime con conseguente danno della superficie oculare esposta ed associata a sintomi di discomfort. Si tratta di una patologia di frequente osservazione con un’incidenza aumentata negli ultimi anni. Le cause che possono condurre all’insorgenza dell’occhio secco sono molteplici, perciò si è soliti distinguere forme da ridotta produzione lacrimale e forme da eccessiva evaporazione. Considerando le prime si distinguono forme associate a sindrome di Sjogren e non, queste ultime secondarie a deficit lacrimale, ad ostruzione del dotto della ghiandola lacrimale e ad iposecrezione riflessa.
La sindrome di Sjogren rappresenta una malattia autoimmune in cui si verifica una distruzione delle ghiandole esocrine con interessamento prevalente di ghiandole lacrimali e salivari con conseguente iposecrezione amplificata poi da un blocco neurosecretorio potenzialmente reversibile mediato da citochine infiammatorie secrete localmente e dirette contro i recettori muscarinici delle ghiandole. Si distingue una forma primaria in cui si manifestano i sintomi classici (secchezza oculare ed orale) e una forma secondaria con sintomi identici alla primaria ma con le caratteristiche di una vera e propria patologia sistemica autoimmune (artrite reumatoide o lupus eritematoso sistemico).
Tra le forme di occhio secco non associate a s. di Sjogren vi è l’insufficienza primaria e secondaria della ghiandola lacrimale, l’ostruzione dei dotti ghiandolari e l’iposecrezione riflessa.
L’insufficienza primaria della ghiandola lacrimale può essere legata all’età per una fibrosi dei dotti ghiandolari o atrofia degli acini, può essere dovuta ad Alacrimia congenita, situazione rara spesso associata ad acalasia del cardias, malattia di Addison, neurodegenerazione centrale e disfunzione autonomica causata da una mutazione di un gene che codifica per la proteina Aladin (importante per lo scambio di RNA e proteine tra nucleo e citoplasma), infine può essere provocata dalla Disautonomia familiare in cui il deficit lacrimale è associato ad insensibilità generalizzata al dolore.
Per quanto riguarda l’insufficienza secondaria della ghiandola lacrimale è di solito provocata da un’infiltrazione ghiandolare come in caso di patologie quali sarcoidosi, linfoma, AIDS o in seguito al trapianto emopoietico di cellule staminali in cui si verifica fibrosi della ghiandola lacrimale dovuta alla presenza di linfociti T periduttali e fibroblasti ed infine può essere provocata da ablazione della ghiandola lacrimale o da denervazione parasimpatica ghiandolare.
L’ostruzione di dotti delle ghiandole lacrimali(principale ed accessorie) è solitamente dovuta a patologie come il tracoma, il pemfigoide oculare, l’eritema multiforme oppure è secondaria ad ustioni chimiche o termiche che ne generano cicatrizzazione.
L’iposecrezione riflessa può essere invece conseguente a blocco sensoriale riflesso o a blocco motorio riflesso. Il primo si verifica in caso di utilizzo prolungato di lenti a contatto che riducono la sensibilità corneale (soprattutto in portatori di lenti a contatto rigide) oppure in caso diabete mellito e cheratite neurotrofica con perdita sensoriale e conseguente ridotta produzione lacrimale. Invece il blocco motorio riflesso è di solito dovuto a danno centrale del nervo faciale (VII) che conduce ad iposecrezione lacrimale associato anche ad aumentata evaporazione da incompleta chiusura palpebrale (lagoftalmo) oppure è secondario ad uso di farmaci (antidepressivi triciclici, antistaminici, betabloccanti, antispastici ed alcuni diuretici) che conducono anch’essi ad una riduzione quantitativa di lacrime.
Si annoverano, infine, disordini della superficie oculare come in caso di utilizzo di farmaci topici i cui conservanti inducono una reazione tossica sulla superficie oculare e l’avitaminosi A che è causa di xeroftalmia sia per un deficit di sviluppo delle cellule caliciformi mucipare con conseguente riduzione della produzione di mucine, sia per un danno delle cellule acinari delle ghiandole lacrimali con ridotta produzione di lacrime. Altra importante causa di occhio secco è legata all’utilizzo di lenti a contatto, ciò è dovuto al fatto che l’ipoestesia corneale, secondaria all’uso prolungato di lenti a contatto, causa una diminuzione della secrezione lacrimale basale riflessa; inoltre è importante sottolineare che anche patologie allergiche oculari (congiuntiviti allergiche) sono responsabili di una modificazione della composizione delle lacrime (maggiore produzione di mucine) con conseguente comparsa di occhio secco
Per quanto riguarda l’occhio secco da aumentata evaporazione lacrimale, si annoverano la disfunzione delle ghiandole di Meibomio ( meiboimite) che genera una riduzione della componente lipidica del film lacrimale con conseguente evaporazione dello strato acquoso; i disturbi dell’apertura e chiusura delle palpebre (ptosi, entropion ed ectropion) con aumento dell’evaporazione lacrimale ed infine la riduzione dell’ammiccamento da deficit dopaminergico. In tutte queste diverse forme i sintomi caratteristici sono rappresentati da bruciore, sensazione di corpo estraneo, fotofobia, difficoltà nell’apertura delle palpebre al risveglio e nei casi più gravi dolore ed annebbiamento visivo. Tutti questi disturbi peggiorano in ambienti secchi, ventilati e climatizzati. Considerando la gravità e la frequenza dei sintomi è possibile distinguere l’occhio secco o dry eye in quattro gradi: grado I: lieve o sporadico che si verifica in situazioni ambientali sfavorevoli, grado II: moderato, sporadico, cronico, grado III: grave e frequente e grado IV: grave, disabilitante e costante.
Per quanto riguarda la diagnosi sono attualmente disponibili numerosi metodi per valutare la produzione lacrimale; essi comprendono: la misurazione del menisco lacrimale tra il bulbo e il margine palpebrale inferiore mediante biomicroscopia, il test di Schirmer che serve a dare una valutazione quantitativa delle lacrime (si esegue inserendo nel fornice congiuntivale inferiore delle striscette di carta bibula standardardizzata in formato 5 x 35mm con un’incisione nel punto di piegatura, la striscetta va mantenuta in sede per 5 minuti facendo guardare il paziente verso l’alto, va poi analizzata in base all’imbibizione del cartoncino; viene considerato normale un valore > o = 15mm in 5 minuti), la colorazione con fluoresceina, rosa bengala o verde di Lissamina che mettono in evidenza le cellule sofferenti alla biomicroscopia a lampada a fessura; importante è poi l’analisi del BUT (tempo di rottura del film lacrimale) per valutare la qualità delle lacrime, consiste nel tempo che intercorre tra apertura delle palpebre e formazione della prima area di essiccamento dell’epitelio corneale, il suo valore fisiologico è 15- 45 secondi; si esegue alla lampada a fessura con filtro blu dopo aver inserito la fluoresceina nell’occhio e chiedendo al paziente di compiere 2-3 ammiccamenti.
Altri test che possono essere utilizzati sono la citologia ad impressione per la valutazione delle cellule congiuntivali, l’analisi del film lacrimale per valutarne l’osmolarità e la presenza di lisozima e il test della felcizzazione delle lacrime che consiste nel prelevare con una pipetta qualche lacrima, farla asciugare su di un vetrino ed analizzarla al microscopio, valutandone la morfologia. Prima di impostare una terapia in un paziente affetto da occhio secco è importante individuarne la causa e considerare quale parte del film lacrimale risulti compromessa.
Viene quindi consigliato l’impiego di un sostituto lacrimale a ph tamponato o lievemente alcalino. In base alla formulazione e alla loro azione si distinguono diverse lacrime artificiali: diluenti (con breve durata di azione), stabilizzanti (in grado di stabilizzare il film lacrimale), di volume (costituiti da sostanze capaci di trattenere l’acqua), correttive (sono in grado di modificare alcune caratteristiche fisiche della superficie oculare), nutrienti (contengono sostanze che migliorano il trofismo degli epiteli sofferenti).
La terapia chirurgica viene effettuata nelle formi molto gravi di occhio secco in cui l’uso si sostituti lacrimali non apporta alcun beneficio; consiste nella chiusura provvisoria dei puntini lacrimali mediante dei piccoli tappi in silicone (punctum plugs), se tale rimedio risulta efficace si procede alla loro chiusura definitiva.
Grazie alle nuove conoscenze sulla patogenesi della malattia si dimostrano utili farmaci antinfiammatori e la pilocarpina 1% per os importante per la stimolazione della secrezione lacrimale e salivare in pazienti affetti da sindrome di Sjogren.
