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Tumori retinici

QUANDO E’ FONDAMENTALE LA DIAGNOSI PRECOCE

 

Le neoplasie che interessano la retina possono essere secondarie ad alterazione dei processi differenziativi del tessuto cellulare (retinoblastoma, astrocitoma) o avere origine dalla componente vascolare (emangioblastoma retinico ed emangioma cavernoso).

Il retinoblastoma è il tumore primitivo intraoculare più comune dell’infanzia ed ha un’incidenza di 1:17000 nati vivi.

Il retinoblastoma ereditario interessa il 40% dei casi. Un allele della RB1 (un gene oncosoppressore) è mutato in tutte le cellule del corpo. Nel momento in cui un ulteriore evento mutageno colpisce il secondo allele, le cellule vanno in contro a trasformazione maligna. Poiché tutte le cellule retiniche progenitrici contengono la mutazione iniziale, questi bambini sviluppano tumori bilaterali e multifocali.

Il rischio di trasmissione della mutazione genetica è del 50% ma, a causa della penetranza incompleta, solo il 40% della discendenza potrà sviluppare il tumore.

I fratelli a rischio andrebbero sottoposti a screening prenatale mediante ecografia e a oftalmoscopia subito dopo la nascita.

Il retinoblastoma non ereditario rappresenta il 60% circa dei casi. A differenza del la forma precedente è unilaterale e non trasmissibile.

E’ dovuto ad una trasformazione maligna delle cellule primitive retiniche prima della differenziazione finale. Poiché queste cellule scompaiono entro i primi anni di vita, il tumore è di raro riscontro dopo i 3 anni di età.

Le componenti principali del tumore, che può presentarsi in diversi gradi di differenziazione, sono piccole cellule basofile (retinoblasti) con grandi nuclei ipercromatici e scarso citoplasma.

Dal punto di vista istologico è possibile individuare tre tipi di rosette:

 

1. Rosette di Flexner-Wintersteiner: il lume centrale è circondato da alte cellule colonnari;

2. Rosette di Homer-Wright: non hanno lume e le cellule formano una massa aggrovigliata di processi eosinofili;

3. Focolai di cellule tumorali disposte a rosetta: queste cellule proiettano i loro lunghi processi citoplasmatici attraverso una membrana fenestrata, assumendo l’aspetto di un mazzo di fiori.

Il retinoblastoma può essere ereditario o non ereditario. Il gene predisponente (RB1) è sul cromosoma 13q14.

Nella maggior parte dei casi la patologia neoplastica si rende manifesta entro il primo anno di vita per il tumore bilaterale ed entro i primi due anni di vita per quello unilaterale.

Il primo sintomo in ordine di frequenza è la leucocoria (riflesso pupillare bianco) a cui seguono lo strabismo ed il glaucoma secondario, associato a buftalmo.

In presenza di retinoblastoma diffuso con invasione del segmento anteriore, si può osservare arrossamento oculare dovuto ad uveite indotta dal tumore e noduli dell’iride, talvolta associati a pseudoipopion mentre in presenza di tumore necrotico può manifestarsi infiammazione orbitaria.

I segni clinici dipendono dalle dimensioni del tumore e dal tipo di crescita.

Un tumore intraretinico precoce si presenta, all’oftalmoscopia indiretta con indentazione sclerale eseguita in entrambi gli occhi in piena midriasi, sotto forma di una lesione bianca omogenea e cupoliforme, che diviene irregolare con piccole calcificazioni bianche.

La crescita può essere endofitica (nel vitreo), con diffusione delle cellule tumorali nell’occhio e proiettando dalla superficie retinica una massa bianca di aspetto caseoso, oppure esofitica (nello spazio subretinico), sotto forma di una massa bianca subretinica multilobulata con successivo distacco di retina.

 

Il retinoblastoma oltre a provocare un' infiltrazione diffusa della retina ed un invasione del nervo ottico, caratterizzata poi da interessamento secondario del cervello attraverso lo spazio subaracnoideo, può mostrare una diffusione metastatica verso i nodi regionali, i polmoni, il cervello e le ossa.

Per la diagnosi è necessario effettuare un' ecografia che consente di stabilire le dimensioni del tumore, di evidenziare eventuali calcificazioni e di chiarire eventuali dubbi nella diagnosi differenziale con condizioni patologiche quali la malattia di Coats, che simulano il retinoblastoma.

La TC , a causa dell'elevata emissione di radiazioni viene eseguita solo nel caso in cui l' ecografia non riesca ad individuare le calcificazioni, mentre la RM è molto utile per la valutazione del nervo ottico e per la diagnosi di estensione extraoculare.

 

A queste si aggiungono indagini sistemiche quali l' esame fisico e la RM del cranio nei casi ad alto rischio ed analisi del DNA effettuato su prelievo di sangue e su tessuto tumorale.

Il trattamento del retinoblastoma segue iter diversi a seconda delle dimensioni del tumore e della presenza o meno di malattia metastatica.

 

I tumori non superiori a 3 mm di diametro e 2 mm di spessore possono essere trattati con almeno 3 sedute di fotocoagulazione con argon laser o laser a diodo che consentono di ottenere il consolidamento focale dopo chemioterapia.

Per i tumori pre-equatoriali è particolarmente indicata la crioterapia con cicli congelamento-disgelo, mentre la chemioterapia può essere tentata nei casi di tumore in regione maculare ed in assenza di altri trattamenti, per preservare al massimo la visione.

 

Per tumori fino a 12 mm di diametro e 6 mm si prevedono cicli di brachiterapia con Rutenio 106 o Iodio 125 nei tumori anteriori; chemioterapia primaria con iniezione endovenova di carboplatino, etoposide e vincristina, somministrati in 3-6 cicli a seconda dello stadio del RB a cui segue un trattamento locale con crioterapia o termoterapia per aumentare il controllo del tumore.

La radioterapia esterna dovrebbe essere evitata, se possibile, nei casi di RB ereditario, a causa dell'alto rischio di indurre un secondo tumore, come un sarcoma osseo.

 

I tumori di dimensioni superiori a 12 mm di diametro e 6 mm di spessore possono essere trattati con chemioterapia che ha lo scopo di ridurre il tumore, per facilitare il successivo trattamento locale ed evitare l' enucleazione o la radioterapia esterna.

 

In caso di fallimento del trattamento chemioterapico, di rubeosi, emovitreo o invasione del nervo ottico si procede con l' enucleazione e la chemioterapia postoperatoria dovrebbe essere ritardata di almeno una settimana, per consentire la cicatrizzazione.

 

In presenza di estensione extraoculare del tumore, e nello specifico di diffusione retrolaminare o coroideale, si prevede un ciclo di chemioterapia con carboplatino,etoposide e vincristina per 6 mesi, somministrato dopo enucleazione.

La radioterapia esterna è indicata in caso di estensione del RB oltre il taglio del nervo ottico o attraverso la sclera.

 

La malattia metastatica, quando presente, può essere trattata con varie tecniche da scegliere in base allo specifico paziente e alle caratteristiche del tumore: alte dosi di chemioterapia, chemioterapia intratecale, terapia mieloablativa con trapianto autologo di midollo osseo, radioterapia focale, craniospinale o total body.

E' importante condurre un accurato follow-up del paziente in seguito al trattamento per individuare soggetti non responder alla terapia o eventuali recidive.

Esiste anche una variante benigna del retinoblastoma, il retinoma (o retinocitoma), rappresentato da una massa cupoliforme liscia, che lentamente e spontaneamente si trasforma in una massa calcifica, associata ad alterazioni dell'EPR ed atrofia corioretinica.

 

L’Astrocitoma è un tumore raro, benigno che può interessare la retina o la testa del nervo ottico. Nonostante possa manifestarsi in maniera isolata è stato osservato che il 50% dei pazienti con sclerosi tuberosa presenta un astrocitoma del fundus, che può essere multiplo o bilaterale.

Esso non provoca diminuzione dell'acuità visiva.

 

L'astrocitoma, caratterizzato da astrociti fibrillari con piccoli nuclei ovali e processi citoplasmatici, è visibile all'oftalmoscopia come un nodulo giallastro, una placca periferici o una lesione peripapillare moriforme e può talvolta mostrare calcificazioni.

Alla fluorangiografia retinica mostra iperfluorescenza dovuta all'accumulo con assenza di dispersione del colorante.

Non richiede alcun trattamento specifico.

 

L’ Emangioblastoma retinico è un raro tumore vascolare pericoloso per la vista. Talvolta può presentarsi in maniera isolata ma il 50% circa dei pazienti con emangioma solitario sono affetti da sindrome di von Hippel-Lindau ( VHL ). La prevalenza dei tumori retinici nei pazienti con VHL è del 60% circa.

Il tumore, in cui il fattore di crescita vascolare endoteliale sembra avere un ruolo importante, è composto da canali vascolari simili a capillari tra grandi cellule globose, cellule endoteliali o astrociti. Nella maggior parte dei casi è endofitico ma nel caso in cui origina dalla retina esterna può essere esofitico.

L'emangioblastoma retinico endofitico è diagnosticato, in genere, nel corso di visite di controllo dei soggetti a rischio (VHL) oppure in seguito a sintomi come distacco di retina o essudati maculari.

Può presentarsi, all'oftalmoscopia come una minuscola e ben delineata lesione ovale, di colore rosso, localizzata all'interno del letto capillare tra un'arteriola ed una venula le quali possono apparire dilatate e tortuose.

 

Alla fluorangiografia il tumore è caratterizzato da un' iperfluorescenza precoce e un leakage tardivo.

L'emangioblastoma retinico esofitico determina un calo dell'acuità visiva dovuto all'essudazione o all'emorragia con le quali si presenta.

All'esame oftalmoscopico appare come una formazione sessile, poco definita, placoide o iuxtacapillare, con vasi sanguigni dilatati associata ad edema retinico e spesso ad elevazione sierosa, essudati duri ed emorragia.

 

Alla fluorangiografia è presente iperfluorescenza ed il mascheramento da parte di sangue ed essudati.

In caso di localizzazione iuxtapapillare, assenza di sintomi e di essudazione è preferibile evitare trattamenti che potrebbero solo condurre ad un deficit visivo iatrogeno.

In altri casi, in base alle dimensioni e alle caratteristiche del tumore, si protende per il trattamento più adatto al paziente tra fotocoagulazione argon laser, crioterapia, brachiterapia, chirurgia vitreoretinica e terapia fotodinamica.

 

L’ Emangioma cavernoso è un amartoma vascolare, raro, congenito e unilaterale della retina o della testa del nervo ottico.

Solitamente sporadico, talvolta è trasmissibile con modalità autosomica dominante a penetranza incompleta, associato a lesione a livello della cute e del SNC.

L'età di presentazione è la seconda e terza decade di vita per riscontro casuale o per la presenza di un emovitreo.

All'oftalmoscopia si presenta come un raggruppamento di aneurismi sacculari sulla retina periferica, che ricordano un grappolo d'uva.

La vitrectomia può rendersi necessaria nei casi di emovitreo che non si riassorbe mentre la fotocoagulazione andrebbe evitata poiché può causare emorragia o un' ulteriore espansione del tumore.

 

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17 aprile 2021

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