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L'ambliopia, quando un occhio vede meno dell'altro

L’ ambliopia consiste in una marcata riduzione dell’acuità visiva di un occhio in assenza di lesioni organiche osservabili oppure quando queste ultime risultino presenti ma non siano tali da poter giustificare tale fenomeno. Si verifica in circa il 4-5% dei bambini nei primi anni di vita durante la fase di sviluppo delle strutture deputate alla visione e solitamente risulta reversibile se si interviene nei primi 5-6 anni di età.
 
Viene distinta in “ambliopia organica” secondaria a lesioni dei mezzi diottrici, della macula, del nervo ottico e delle vie ottiche e in “ambliopia funzionale” in assenza di cause diagnosticabili all’esame clinico; tuttavia recenti studi condotti sugli animali hanno dimostrato,nell’occhio ambliope, l’atrofia delle cellule del corpo genicolato laterale e una riduzione del numero di cellule corticali attivabili.
 
È possibile classificare l’ ambliopia a seconda della causa in: strabica, anisometropica e da deprivazione. L’ ambliopia strabica interessa il 50% dei soggetti strabici, è monolaterale e si instaura in corrispondenza dell’occhio deviato. È dovuta al fenomeno della soppressione che si verifica in quanto, essendo presente una deviazione dell’occhio, le immagini retiniche che si formano nelle visione binoculare non possono essere fuse in un’immagine unica a livello corticale.
 
Di conseguenza per evitare il fenomeno della diplopia e confusione, il soggetto tenderà a sopprimere una delle due immagini (quella dell’occhio deviato) conducendo progressivamente ad un suo mancato utilizzo (occhio ambliope o pigro).
 
L’ambliopia anisometropica si verifica quando c’è una differenza dello stato refrattivo dei due occhi di almeno una diottria, ciò è molto più frequente in presenza di anisometropie ipermetropiche. Questo tipo di ambliopia può essere spesso accompagnata da strabismo poiché l’immagine dell’occhio più ametrope viene soppressa a livello della corteccia occipitale abolendo quindi la visione binoculare.
 
L’ambliopia da deprivazione si verifica in presenza di qualsiasi ostacolo anatomico o patologia oculare (ptosi palpebrale, cataratta congenita, etc) che non permette una stimolazione retinica sufficiente. Può essere sia monolaterale che bilaterale; nella prima forma se la fusione sensoriale e motoria vengono a mancare si instaura uno strabismo più o meno evidente, nelle forme bilaterali se il visus è inferiore ai 2/10 e la patologia si è instaurata entro il secondo anno di vita si verifica assenza di fissazione e si manifesta un nistagmo sensoriale spesso pendolare.
 
Da un punto di vista clinico l’ambliopia si manifesta con riduzione dell’acuità visiva che può andare da 7-8/10 fino al solo motu manu, di solito viene considerata ambliopia una riduzione del visus di almeno 2/10 rispetto al visus dell’occhio migliore. Allo scopo di ottenere un recupero funzionale completo è fondamentale la diagnosi precoce e l’inizio rapido di un trattamento adeguato. Da un punto di vista pratico per la diagnosi è sufficiente una differenza del visus tra i due occhi di 2/10 dopo aver effettuato un’adatta correzione del difetto refrattivo.
 
Ciò è possibile soltanto se il paziente è collaborante; nel caso di bambini al di sotto dei 3-4 anni risulta necessario utilizzare segni indiretti come: assenza di alternanza nello strabismo (il bambino fissa sempre con lo stesso occhio mentre quello ambliope risulta deviato), reazione del paziente alla copertura dell’occhio fissante (spesso pianto) e mancata reazione alla copertura dell’occhio ambliope, valutazione della refrazione mediante schiascopia in cicloplegia e autorefrattometria (il sospetto si pone in presenza di anisometropia marcata). 
 
La fissazione, invece risulta instabile in tutte le forme; in presenza di strabismo la fissazione è eccentrica parafoveale, paramaculare o periferica. Per la sua determinazione si utilizza il visuscopio di Cueppers, ossia un oftalmoscopio che proietta una piccola stella sulla retina come oggetto di fissazione, questa viene vista sia dal soggetto che dall’oculista, la sua posizione indica quale area dell’occhio ambliope il soggetto utilizza per la fissazione.
 
È fondamentale a questo punto iniziare il trattamento che deve essere effettuato il prima possibile per ottenere risultati positivi. È fondamentale individuare ed eliminare tutte le possibili cause quali fattori di deprivazione (cataratta, ptosi), anisometropie e strabismo ed effettuare quindi un trattamento riabilitativo. Il cardine del processo riabilitativo trova il suo fondamento nella “penalizzazione” dell’occhio migliore; al fine di stimolare l’occhio ambliope.
 
Questo può essere ottenuto mediante la riduzione dell’input visivo dell’occhio fissante attraverso instillazione di atropina, che provoca midriasi e cicloplegia con conseguente annebbiamento della visione; penalizzazione ottica mediante prescrizione di lenti a tempiale con dei filtri opachi come quello di Zender, che penalizza la visione dell’occhio su cui è apposto; oppure occlusione dell’occhio fissante, mediante applicazione di una benda adesiva per un tempo variabile in base alla gravità.
 
Se la diagnosi ed il trattamento riabilitativo avvengono precocemente (entro i 4 anni), ci sono ottime possibilità di ottenere un recupero visivo soddisfacente, cosa che non accade quando la diagnosi avviene tardivamente ( oltre il 5-6 anno di vita).
 
 
 

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27 settembre 2021

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