MODULO DI ISCRIZIONE A SOI - SOCIETÀ OFTALMOLOGICA ITALIANA
ANNO 2021


01 Dati Personali (* CAMPI OBBLIGATORI INDISPENSABILE PER CREDITI ECM)


Il sottoscritto Dr./Prof.





DOMICILIO FISCALE/RESIDENZA
(Indirizzo valido per l'intestazione della ricevuta della quota di Iscrizione)













INDIRIZZO PER INVIO CORRISPONDENZA
(da compilare SOLO se diverso da domicilio fiscale/residenza)



Premesso che: in ottemperanza a quanto disposto dal DM 2.08.2017, la SOI ha dichiarato al Ministero della Salute di avere la “rappresentatività” di almeno il 30% dei professionisti non in quiescenza nella specializzazione o disciplina, previste dalla normativa vigente, o nella specifica area o settore di esercizio professionale” (art. 2, lett. b) e che di conseguenza il Ministero della Salute (con delibera del 18.03,2019) ha iscritto 335 società medico-scientifiche precisando che: "Le Società Scientifiche e le Associazioni tecnico-scientifiche delle professioni sanitarie sono iscritte con riserva, in attesa dell'esito dei controlli previsti dall’art.71 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445 sulle dichiarazioni sostitutive rese dai rappresentati legali”; tutto ciò premesso “il sottoscritto dichiara di non appartenere ad altre associazioni e specificatamente AIMO, aventi scopi e compiti analoghi a quelli della SOI e, in ottemperanza a quanto previsto dall’art. 7 dello Statuto, che la SOI, nell’espletamento dei suoi scopi istituzionali, è l’unica Associazione oculistica legittimata a rappresentare il sottoscritto davanti le Istituzioni"

Chiede quindi di essere iscritto alla Società Oftalmologica Italiana e alla Associazione Italiana Rischio in Sanita', dichiara di aver presa visione degli Statuti e dei Regolamenti delle Associazioni, di accettarne incondizionatamente i relativi contenuti e di essere iscritto alle seguenti altre Associazioni scientifiche:
Il sottoscritto dichiara di aderire ad A.S.M.O.O.I. , Associazione Sindacale Medici Oculisti ed Ortottisti Italiani. L'adesione prevede il trasferimento di 30 euro dell'importo della quota associativa SOI ad A.S.M.O.O.I. Tale adesione verrà rinnovata automaticamente. Tale somma verrà detratta dall'importo dell'iscrizione a SOI, senza alcun costo aggiuntivo per il sottoscrittore.



02 QUALIFICA PROFESSIONALE



03 FORMAZIONE


Laurea in MEDICINA E CHIRURGIA

Universita' di: (*)
Anno: (*)
Specializzazione in OFTALMOLOGIA

Universita' di: (*)
Anno: (*)
Iscritto all'Albo di: (*)
Numero: (*)


04 TIPO DI ISCRIZIONE


PUOI DARE IL TUO CONTRIBUTO FACOLTATIVO ALLA FONDAZIONE INSIEME PER LA VISTA ONLUS



Sostenitore
Euro 50,00
Sostenitore Benemerito
Euro 100,00
Atro
Contributo > 100 Euro





05 DOCUMENTI DA INVIARE VIA MAIL O VIA FAX ALLA SOCIETA' OFTALMOLOGICA ITALIANA


La seguente documentazione puo' essere allegata di seguito o spedita successivamente via Fax (06 4468403) o via mail (iscrizionisoi@sedesoi.com)

Dichiarazione di equipollenza della laurea ed abilitazione
Dichiarazione di equipollenza della laurea ed abilitazione professionale in Italia per gli oftalmologi stranieri.
Curriculum personale (per il Cultore dell'Oftalmologia)






06 PAGAMENTO


QUOTA ASSOCIATIVA:
DONAZIONE PER LA FONDAZIONE:
TOTALE



07 INFORMATIVA SULLA PRIVACY


INFORMATIVA AI SENSI DEGLI ARTICOLI 13 E 14 DEL REGOLAMENTO UE 2016/679


Consenso dell’Associato. Preso atto dell’Informativa sopra riportata e delle finalità del trattamento dei miei dati personali da parte dell’Associazione:

ACCONSENTO NON ACCONSENTO
al trattamento, da parte della “Società Oftalmologica Italiana – SOI – Associazione Medici Oculisti Italiani” dei miei dati personali, che ho spontaneamente fornito, per l’invio di informazioni relative a congressi, eventi, simposi e/o ad iniziative culturali, promozionali, scientifiche e formative promosse dall’Associazione o a cui l’Associazione prende parte.

ACCONSENTO NON ACCONSENTO
al trattamento dei mei dati personali, che ho spontaneamente fornito, da parte della “Società Oftalmologica Italiana – SOI – Associazione Medici Oculisti Italiani” per la gestione della mia iscrizione ad associazioni operanti nell’Unione Europea e/o nello Spazio Economico Europeo e/o in Paesi extra UE con le quali l’Associazione ha sottoscritto una convenzione o un accordo, consapevole che il trasferimento potrebbe essere esposto a rischi connessi alla peculiarità delle legislazioni locali in materia di trattamento dei dati personali.

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al trattamento dei miei dati personali, che ho spontaneamente fornito, da parte della “Società Oftalmologica Italiana – SOI – Associazione Medici Oculisti Italiani” per la gestione della mia partecipazione, in qualità di relatore, a congressi organizzati da associazioni con cui l’Associazione ha sottoscritto una convenzione o un accordo ed operanti nell’Unione Europea e/o nello Spazio Economico Europeo e/o in Paesi extra UE, consapevole che il trasferimento potrebbe essere esposto a rischi connessi alla peculiarità delle legislazioni locali in materia di trattamento dei dati personali

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al trattamento dei miei dati personali, che ho spontaneamente fornito, da parte della “Società Oftalmologica Italiana – SOI – Associazione Medici Oculisti Italiani” per la gestione della mia presenza, in qualità di delegato dell’Associazione, presso istituzioni oftalmologiche stabilite nell’Unione Europea e/o nello Spazio Economico Europeo e/o presso Paesi extra UE, consapevole che il trasferimento potrebbe essere esposto a rischi connessi alla peculiarità delle legislazioni locali in materia di trattamento dei dati personali.

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al trattamento dei miei dati personali, che ho spontaneamente fornito, da parte della “Società Oftalmologica Italiana – SOI – Associazione Medici Oculisti Italiani” per la gestione della mia candidatura a bandi per l’attribuzione di premi/borse di studio indetti dall’Associazione e/o da associazioni con le quali la stessa ha sottoscritto una convenzione o un accordo ed operanti nell’Unione Europea e/o nello Spazio Economico Europeo e/o in Paesi extra UE nonché per l’assolvimento degli eventuali obblighi derivanti dall’assegnazione di detto premio/borsa di studio, consapevole che il trasferimento potrebbe essere esposto a rischi connessi alla peculiarità delle legislazioni locali in materia di trattamento dei dati personali.

ACCONSENTO NON ACCONSENTO
alla comunicazione dei miei dati che ho spontaneamente fornito, da parte della Società a società terze per lo svolgimento di attività di aggiornamento e di informazione tramite invio di newsletter e/o materiale promozionale e/o informativo, inerenti attività di interesse per lo scopo dell’Associazione e/o organizzate da Enti pubblici e privati.